منظومة صحتي الالكترونية

اسم المريض

تاريخ السفر

دولة السفر

اسم المستشفى التي استقبلت المريض؟

المحافظة . الحي ، الشارع

الدولة التي انتقل عليها ان وجد

رقم هاتف للتواصل

رقم الواتساب

هل تم نقل المريض لمستشفى اخر داخل الدولة؟

نعم لا

تشخيص المرض

الاجراء المطلوب في التحويلة

متى بدأ العلاج؟

ما هي الخدمة الطبية التي حصل عليها المريض؟

هل انتهى العلاج

نعم لا

هل تم توفير مسكن؟

نعم لا

هل اضطر المريض للاستغناء عن التحويلة ؟

نعم لا

هل اضطر المريض لدفع مبالغ مالبة اضافية ؟

نعم لا

هل تلقيت أي خدمات من جهات أخرى في الدولة المستضيفة؟

نعم لا

هل يود المريض العودة واستكمال العلاج بغزة.

نعم لا

مدى رضى المريض عن الخدمة الطبية المقدمة في المستشفى

سيئ مقبول جيد ممتاز

ارفاق صورة من التقرير الطبي

Upload up to 10 files