الخدمات الالكترونية

الاسم الاول

الاسم الثاني

اسم الجد

اسم العائلة

الجنس

الحالة الاجتماعية

تاريخ الميلاد

رقم الجوال

رقم الوطنية (اوريدو)

العنوان الاصلي

عنوان النزوح الحالي

تاريخ الاصابة

تاريخ البتر:

مكان البتر :

جهة البتر :

مستوى البتر :

هل يوجد اصابات أخرى؟

نوع الاصابة

طفيفة متوسطة خطيرة

هل تم اجراء عملية جراحية

نعم لا

يرجى تحديد الاداة المساعدة التي استلمتها من اية جهة

تحديد نوع الاداة المساعدة

اسم المؤسسة التي تلقيت لديها خدمة العلاج الطبيعي والتأهيل

يرجى تحديد عدد جلسات العلاج الطبيعي والتأهيل التي تلقيتها

هل تعرضت لاصابة بالعين

نعم لا

هل أدت الاصابة لفقد العين

نعم لا

هل أدت الاصابة لفقد واستئصال العين

نعم لا

تحديد جهة الاصابة

اليمين اليسار كلاهما